Dokumentacja medyczna

Tłumaczenie na język migowy

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

 Pobierz plik .doc

 

Postępowanie z dokumentacją medyczną

  1. WSZ w Koninie prowadzi dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych oraz zapewnia ochronę i poufność danych zawartych w tej dokumentacji, zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, a w przypadku udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych także zgodnie z wymogami określonymi przez płatnika świadczeń.
  2. WSZ w Koninie udostępnia dokumentację, o której mowa w ust. 1:
    • pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości (np. dowód osobisty, paszport),
    • przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
    • rodzicowi do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego i metryki urodzenia dziecka,
    • opiekunowi ustanowionemu przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator, itp.),
    • osobie upoważnionej przez pacjenta – posiadającej pisemne upoważnienie pacjenta do dostępu do jego dokumentacji medycznej,
    • po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia w pisemnym oświadczeniu z zaznaczeniem, ze pełnomocnictwo jest udzielone na wypadek śmierci,
    • podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
    • organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,
    • ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuratorom, lekarzom sądowym i rzecznikowi odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
    • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
    • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
    • zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
    • komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
    • lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
    • personelowi medycznemu i administracyjnemu WSZ w Koninie, w zakresie określonym w niniejszej procedurze, w zakresie realizowania ich zadań, zgodnie z zakresem obowiązków i czynności,
    • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
    • wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania,
    • spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,
    • osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 636 z późn. zm.), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
    • szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwisk i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy – po uzyskaniu stosownej zgody;
  3. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
    • do wglądu – w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w obecności uprawnionego pracownika WSZ w Koninie. Dotyczy to zarówno dokumentacji papierowej, jak i prowadzonej w formie elektronicznej. Wgląd do dokumentacji odbywa się w przeznaczonym do tego odrębnym pomieszczeniu,
    • poprzez sporządzenie kopii, odpisów lub wyciągów z dokumentacji papierowej oraz wydruku z dokumentacji elektronicznej lub kopii wyników badań na nośnikach elektronicznych,
    • poprzez wydanie oryginału dokumentacji za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po jej wykorzystaniu, na żądanie uprawnionego organu lub podmiotu. Kserokopię oryginału pozostawia się w dokumentacji Szpitala,
    • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
    • na informatycznym nośniku danych.
  4. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, udostępniana jest na zasadach określonych w przepisach tej ustawy. Udostępnianie dokumentacji w postaci elektronicznej następuje zgodnie z zasadą zachowania jej integralności oraz ochrony danych osobowych i może nastąpić w trojaki sposób, poprzez:
    • przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną kopią dokumentacji;
    • dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;
    • przekazanie papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów.
  5. W przypadku wydruku dokumentacji z systemu teleinformatycznego, konieczne jest dodatkowo potwierdzenie wydruku za zgodność z danymi zamieszczonymi w systemie teleinformatycznym. Potwierdzenia dokonuje osoba upoważniona przez WSZ w Koninie i opatruje wydruk imieniem i nazwiskiem, zajmowanym stanowiskiem oraz podpisem. Ponadto, wydruk powinien umożliwić identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, poprzez uwzględnienie w nim jej imienia i nazwiska, uzyskanych specjalizacji, oraz numeru prawa wykonywania zawodu (w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera).
  6. Podstawą udostępnienia dokumentacji medycznej jest pisemny wniosek osoby uprawnionej.
  7. Wniosek osoba uprawniona składa w kancelarii WSZ w Koninie, ul. Szpitalna 45 lub Zespole Poradni Specjalistycznych , ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1
  8. W szczególnych przypadkach zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej wydaje Dyrektor.
  9. Za udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii WSZ w Koninie pobiera opłatę. Nie dotyczy to organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 121 z późn. zm.) i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 748 z późn. zm.).
  10. Opłaty nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1. ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. j. Dz. u. z 2016 r., poz. 186 z późn. zm.).
  11. Maksymalna wysokość opłaty za:
    • jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
    • jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
    • sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli WSZ w Koninie prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.
  12. Odpłatność z tytułu wydania innych dokumentów lub zaświadczeń niż wskazane w ust. 11 ustala Dyrektor WSZ w Koninie w odrębnym zarządzeniu. Wysokości opłat podlegają waloryzacji kwartalnie wraz ze wzrostem wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłaszanego przez Prezesa GUS.
  13. Za przesłanie kopii dokumentacji medycznej pobierana jest opłata, zgodnie z obowiązującym cennikiem usług pocztowych.
  14. Opłata pobierana jest przed udostępnieniem dokumentacji medycznej w kasie WSZ w Koninie ul. Szpitalna 45 lub w portierni Szpitala przy ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1.

 

PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

 

  1. Dokumentacja medyczna przechowywana jest w WSZ w Koninie przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
    • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
    • zdjęć RTG przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
    • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
    • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która przechowywana jest przez okres 22 lat.
  2. Za archiwizację dokumentacji medycznej odpowiadają uprawnieni pracownicy WSZ w Koninie.
  3. Po upływie okresu przechowywania, dokumentacja niearchiwalna może zostać zniszczona po uzyskaniu zgody Dyrektora Archiwum Państwowego w Poznaniu – po spełnieniu procedury, o której mowa w § 9 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1743).
  4. Po uzyskaniu zgody Dyrektora Archiwum Państwowego w Poznaniu, dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
  5. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z wnioskiem do WSZ w Koninie o wydanie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna wydawana jest uprawnionej osobie za pokwitowaniem.
  6. W celu zapewnienia możliwości skutecznej realizacji uprawnienia, o którym mowa w ust. 5, WSZ w Koninie informuje pacjentów o zamierzonym zniszczeniu dokumentacji medycznej, poprzez umieszczenie na stronie internetowej www.szpital-konin.pl oraz wywieszenie w rejestracji ogłoszenia o planowanym zniszczeniu dokumentacji medycznej. Ogłoszenie zawiera informację o dacie zniszczenia dokumentacji, o roku z którego dokumentacja będzie niszczona oraz o tym, że pacjenci (lub inne uprawnione osoby, o których mowa wyżej) mogą dokumentację odbierać po uprzednim złożeniu wniosku na piśmie. Odbiór dokumentacji indywidualnej wewnętrznej może nastąpić w określonej w ogłoszeniu dacie lub okresie, po okazaniu dowodu osobistego przez pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną. Odbiór przedmiotowej dokumentacji może nastąpić w innym terminie po jego telefonicznym ustaleniu z administracją WSZ w Koninie.

 

Dokumentacja medyczna Cena
Za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej 9,24 zł
Za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej 0,32 zł
Za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych (dot. dokumentacji medycznej prowadzonej przez szpital w formie elektronicznej) 1,83 zł