Dokumentacja medyczna

 Pobierz plik .doc

Postępowanie z dokumentacją medyczną

1. WSZ w Koninie prowadzi dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych oraz zapewnia ochronę i poufność danych zawartych w tej dokumentacji, zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, a w przypadku udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych także zgodnie z wymogami określonymi przez płatnika świadczeń.
2. WSZ w Koninie udostępnia dokumentację, o której mowa w ust. 1:
   • pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości (np. dowód osobisty, paszport),
   • przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
   • rodzicowi do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego i metryki urodzenia dziecka,
   • opiekunowi ustanowionemu przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator, itp.),
   • osobie upoważnionej przez pacjenta – posiadającej pisemne upoważnienie pacjenta do dostępu do jego dokumentacji medycznej,
   • po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia w pisemnym oświadczeniu z zaznaczeniem, ze pełnomocnictwo jest udzielone na wypadek śmierci,
   • podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
   • organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,
   • ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuratorom, lekarzom sądowym i rzecznikowi odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
   • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
   • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
   • zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
   • komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
   • lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
   • personelowi medycznemu i administracyjnemu WSZ w Koninie, w zakresie określonym w niniejszej procedurze, w zakresie realizowania ich zadań, zgodnie z zakresem obowiązków i czynności,
   • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
   • wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania,
   • spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,
   • osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 636 z późn. zm.), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
   • szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwisk i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy – po uzyskaniu stosownej zgody;
3. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
   • do wglądu – w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w obecności uprawnionego pracownika WSZ w Koninie. Dotyczy to zarówno dokumentacji papierowej, jak i prowadzonej w formie elektronicznej. Wgląd do dokumentacji odbywa się w przeznaczonym do tego odrębnym pomieszczeniu,
   • poprzez sporządzenie kopii, odpisów lub wyciągów z dokumentacji papierowej oraz wydruku z dokumentacji elektronicznej lub kopii wyników badań na nośnikach elektronicznych,
   • poprzez wydanie oryginału dokumentacji za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po jej wykorzystaniu, na żądanie uprawnionego organu lub podmiotu. Kserokopię oryginału pozostawia się w dokumentacji Szpitala,
   • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
   • na informatycznym nośniku danych.
4. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, udostępniana jest na zasadach określonych w przepisach tej ustawy. Udostępnianie dokumentacji w postaci elektronicznej następuje zgodnie z zasadą zachowania jej integralności oraz ochrony danych osobowych i może nastąpić w trojaki sposób, poprzez:
   • przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną kopią dokumentacji;
   • dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;
   • przekazanie papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów.
5. W przypadku wydruku dokumentacji z systemu teleinformatycznego, konieczne jest dodatkowo potwierdzenie wydruku za zgodność z danymi zamieszczonymi w systemie teleinformatycznym. Potwierdzenia dokonuje osoba upoważniona przez WSZ w Koninie i opatruje wydruk imieniem i nazwiskiem, zajmowanym stanowiskiem oraz podpisem. Ponadto, wydruk powinien umożliwić identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, poprzez uwzględnienie w nim jej imienia i nazwiska, uzyskanych specjalizacji, oraz numeru prawa wykonywania zawodu (w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera).
6. Podstawą udostępnienia dokumentacji medycznej jest pisemny wniosek osoby uprawnionej.
7. Wniosek osoba uprawniona składa w kancelarii WSZ w Koninie, ul. Szpitalna 45 lub Zespole Poradni Specjalistycznych , ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1
8. W szczególnych przypadkach zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej wydaje Dyrektor.
9. Maksymalna wysokość opłaty za:
   • jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
   • jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
   • sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli WSZ w Koninie prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.
10. Odpłatność z tytułu wydania innych dokumentów lub zaświadczeń niż wskazane w ust. 11 ustala Dyrektor WSZ w Koninie w odrębnym zarządzeniu. Wysokości opłat podlegają waloryzacji kwartalnie wraz ze wzrostem wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłaszanego przez Prezesa GUS.
11. Za przesłanie kopii dokumentacji medycznej pobierana jest opłata, zgodnie z obowiązującym cennikiem usług pocztowych.
12. Opłata pobierana jest przed udostępnieniem dokumentacji medycznej w kasie WSZ w Koninie ul. Szpitalna 45 lub w portierni Szpitala przy ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1.

PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

1. Dokumentacja medyczna przechowywana jest w WSZ w Koninie przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
   • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
   • zdjęć RTG przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
   • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
   • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która przechowywana jest przez okres 22 lat.
2. Za archiwizację dokumentacji medycznej odpowiadają uprawnieni pracownicy WSZ w Koninie.
3. Po upływie okresu przechowywania, dokumentacja niearchiwalna może zostać zniszczona po uzyskaniu zgody Dyrektora Archiwum Państwowego w Poznaniu – po spełnieniu procedury, o której mowa w § 9 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1743).
4. Po uzyskaniu zgody Dyrektora Archiwum Państwowego w Poznaniu, dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
5. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z wnioskiem do WSZ w Koninie o wydanie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna wydawana jest uprawnionej osobie za pokwitowaniem.
6. W celu zapewnienia możliwości skutecznej realizacji uprawnienia, o którym mowa w ust. 5, WSZ w Koninie informuje pacjentów o zamierzonym zniszczeniu dokumentacji medycznej, poprzez umieszczenie na stronie internetowej www.szpital-konin.pl oraz wywieszenie w rejestracji ogłoszenia o planowanym zniszczeniu dokumentacji medycznej. Ogłoszenie zawiera informację o dacie zniszczenia dokumentacji, o roku z którego dokumentacja będzie niszczona oraz o tym, że pacjenci (lub inne uprawnione osoby, o których mowa wyżej) mogą dokumentację odbierać po uprzednim złożeniu wniosku na piśmie. Odbiór dokumentacji indywidualnej wewnętrznej może nastąpić w określonej w ogłoszeniu dacie lub okresie, po okazaniu dowodu osobistego przez pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną. Odbiór przedmiotowej dokumentacji może nastąpić w innym terminie po jego telefonicznym ustaleniu z administracją WSZ w Koninie.

Opłaty, o których mowa powyżej, pobierane są z wyłączeniem:

• pacjentów lub przedstawicieli ustawowych pobierających dokumentację medyczną po raz pierwszy w żądanym zakresie,
• w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.