Dokumentacja medyczna

 Pobierz plik .doc

POSTĘPOWANIE Z DOKUMENTACJĄ MEDYCZNĄ

1.WSZ w Koninie prowadzi dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych oraz zapewnia ochronę i poufność danych zawartych w tej dokumentacji, zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, a w przypadku udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych także zgodnie z wymogami określonymi przez płatnika świadczeń.

2. Do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, o której mowa powyżej, w celu ochrony zdrowia, udzielania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnienia bezpieczeństwa tego systemu, są uprawnione: 1) osoby wykonujące zawód medyczny; 2) inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych. Wszystkie te osoby są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zadań. Osoby te są związane tajemnicą także po śmierci pacjenta.

3. WSZ w Koninie udostępnia dokumentację, o której mowa w ust. 1 podmiotom uprawnionym określonym w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta lub
w innych powszechnie obowiązujących przepisach, w szczególności:

• pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości (np. dowód osobisty, paszport),
• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
• rodzicowi do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego
  i metryki urodzenia dziecka,
• opiekunowi ustanowionemu przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator, itp.),
• osobie upoważnionej przez pacjenta – posiadającej pisemne upoważnienie pacjenta do dostępu do jego dokumentacji medycznej,
• po śmierci pacjenta – osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym  – przy uwzględnieniu przepisów o sprzeciwie pacjenta lub sprzeciwie osób bliskich,
• podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna
  do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
• organom władzy publicznej oraz innym organom, osobom i podmiotom uprawnionym do udostępnienia im dokumentacji medycznej na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów.

4. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

• do wglądu – w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w obecności uprawnionego pracownika WSZ w Koninie, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzania notatek lub zdjęć. Dotyczy to zarówno dokumentacji papierowej, jak i prowadzonej w formie elektronicznej. Wgląd do dokumentacji odbywa się w przeznaczonym do tego odrębnym pomieszczeniu,
• poprzez sporządzenie kopii, odpisów lub wyciągów z dokumentacji papierowej oraz wydruku
  z dokumentacji elektronicznej lub kopii wyników badań na nośnikach elektronicznych,
• poprzez wydanie oryginału dokumentacji za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu
  po jej wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, w także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta. Kserokopię oryginału pozostawia się w dokumentacji Szpitala,
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
• na informatycznym nośniku danych.

5. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, udostępniana jest na zasadach określonych w przepisach tej ustawy.

6. W przypadku wydruku dokumentacji z systemu teleinformatycznego, konieczne jest dodatkowo potwierdzenie wydruku za zgodność z danymi zamieszczonymi w systemie teleinformatycznym. Potwierdzenia dokonuje osoba upoważniona przez WSZ w Koninie i opatruje wydruk imieniem i nazwiskiem, zajmowanym stanowiskiem oraz podpisem. Ponadto, wydruk powinien umożliwić identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, poprzez uwzględnienie w nim jej imienia i nazwiska, uzyskanych specjalizacji, oraz numeru prawa wykonywania zawodu (w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera).

7. Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

8. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 4 pkt 4 i 5 powyżej, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów. W takim przypadku w Szpitalu pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.

9. Podstawą udostępnienia dokumentacji medycznej jest wniosek osoby uprawnionej składany w formie pisemnej lub elektronicznej lub w formie dokumentowej (w szczególności drogą mailową).

10. Wniosek osoba uprawniona składa w kancelarii WSZ w Koninie, ul. Szpitalna 45 lub Zespole Poradni Specjalistycznych , ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1

11. W szczególnych przypadkach zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej wydaje Dyrektor.

12. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w szczególności poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii WSZ w Koninie pobiera opłatę, chyba że przepisy powszechnie obowiązujące wskazują podmioty lub okoliczności, co do których przedmiotowej opłaty się nie pobiera . Maksymalna wysokość opłaty za:

• jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
• jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
• sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli WSZ w Koninie prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.

13. Odpłatność z tytułu udostępnienia dokumentacji medycznej ustala Dyrektor WSZ w Koninie w odrębnym zarządzeniu. Wysokości opłat podlegają waloryzacji kwartalnie wraz ze wzrostem wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłaszanego przez Prezesa GUS.

14. W przypadku gdy dokumentacja medyczna, o której mowa w niniejszym paragrafie, wymaga jej przesłania na adres wskazany przez pacjenta lub uprawniony podmiot, pobierana jest opłata, zgodnie z obowiązującym cennikiem usług pocztowych.

15. Opłata pobierana jest przed udostępnieniem dokumentacji medycznej w kasie WSZ w Koninie Szpitalna 45 lub w portierni Szpitala przy ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1.

PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

1. Dokumentacja medyczna przechowywana jest w WSZ w Koninie przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
   • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
   • zdjęć RTG przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
   • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
   • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która przechowywana jest przez okres 22 lat.
2. Za archiwizację dokumentacji medycznej odpowiadają uprawnieni pracownicy WSZ w Koninie.
3. Po upływie okresu przechowywania, dokumentacja niearchiwalna może zostać zniszczona po uzyskaniu zgody Dyrektora Archiwum Państwowego w Poznaniu – po spełnieniu procedury, o której mowa w § 9 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1743).
4. Po uzyskaniu zgody Dyrektora Archiwum Państwowego w Poznaniu, dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
5. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z wnioskiem do WSZ w Koninie o wydanie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna wydawana jest uprawnionej osobie za pokwitowaniem.
6. W celu zapewnienia możliwości skutecznej realizacji uprawnienia, o którym mowa w ust. 5, WSZ w Koninie informuje pacjentów o zamierzonym zniszczeniu dokumentacji medycznej, poprzez umieszczenie na stronie internetowej www.szpital-konin.pl oraz wywieszenie w rejestracji ogłoszenia o planowanym zniszczeniu dokumentacji medycznej. Ogłoszenie zawiera informację o dacie zniszczenia dokumentacji, o roku z którego dokumentacja będzie niszczona oraz o tym, że pacjenci (lub inne uprawnione osoby, o których mowa wyżej) mogą dokumentację odbierać po uprzednim złożeniu wniosku na piśmie. Odbiór dokumentacji indywidualnej wewnętrznej może nastąpić w określonej w ogłoszeniu dacie lub okresie, po okazaniu dowodu osobistego przez pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną. Odbiór przedmiotowej dokumentacji może nastąpić w innym terminie po jego telefonicznym ustaleniu z administracją WSZ w Koninie.

Opłaty, o których mowa powyżej, pobierane są z wyłączeniem:

• pacjentów lub przedstawicieli ustawowych pobierających dokumentację medyczną po raz pierwszy w żądanym zakresie,
• w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.