Dokumentacja medyczna | Wojewódzki Szpital Zespolony im. dr. Romana Ostrzyckiego w Koninie

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

POSTĘPOWANIE Z DOKUMENTACJĄ MEDYCZNĄ

1.WSZ w Koninie prowadzi dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych oraz zapewnia ochronę i poufność danych zawartych w tej dokumentacji, zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, a w przypadku udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych także zgodnie z wymogami określonymi przez płatnika świadczeń.

2. Do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, o której mowa powyżej, w celu ochrony zdrowia, udzielania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnienia bezpieczeństwa tego systemu, są uprawnione: 1) osoby wykonujące zawód medyczny; 2) inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych. Wszystkie te osoby są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zadań. Osoby te są związane tajemnicą także po śmierci pacjenta.

3. WSZ w Koninie udostępnia dokumentację, o której mowa w ust. 1 podmiotom uprawnionym określonym w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta lub
w innych powszechnie obowiązujących przepisach, w szczególności:

• pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości (np. dowód osobisty, paszport),
• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
• rodzicowi do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego
  i metryki urodzenia dziecka,
• opiekunowi ustanowionemu przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator, itp.),
• osobie upoważnionej przez pacjenta – posiadającej pisemne upoważnienie pacjenta do dostępu do jego dokumentacji medycznej,
• po śmierci pacjenta – osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym  – przy uwzględnieniu przepisów o sprzeciwie pacjenta lub sprzeciwie osób bliskich,
• podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna
  do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
• organom władzy publicznej oraz innym organom, osobom i podmiotom uprawnionym do udostępnienia im dokumentacji medycznej na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów.

4. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

• do wglądu – w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w obecności uprawnionego pracownika WSZ w Koninie, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzania notatek lub zdjęć. Dotyczy to zarówno dokumentacji papierowej, jak i prowadzonej w formie elektronicznej. Wgląd do dokumentacji odbywa się w przeznaczonym do tego odrębnym pomieszczeniu,
• poprzez sporządzenie kopii, odpisów lub wyciągów z dokumentacji papierowej oraz wydruku
  z dokumentacji elektronicznej lub kopii wyników badań na nośnikach elektronicznych,
• poprzez wydanie oryginału dokumentacji za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu
  po jej wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, w także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta. Kserokopię oryginału pozostawia się w dokumentacji Szpitala,
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
• na informatycznym nośniku danych.

5. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, udostępniana jest na zasadach określonych w przepisach tej ustawy.

6. W przypadku wydruku dokumentacji z systemu teleinformatycznego, konieczne jest dodatkowo potwierdzenie wydruku za zgodność z danymi zamieszczonymi w systemie teleinformatycznym. Potwierdzenia dokonuje osoba upoważniona przez WSZ w Koninie i opatruje wydruk imieniem i nazwiskiem, zajmowanym stanowiskiem oraz podpisem. Ponadto, wydruk powinien umożliwić identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, poprzez uwzględnienie w nim jej imienia i nazwiska, uzyskanych specjalizacji, oraz numeru prawa wykonywania zawodu (w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera).

7. Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

8. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 4 pkt 4 i 5 powyżej, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów. W takim przypadku w Szpitalu pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.

9. Podstawą udostępnienia dokumentacji medycznej jest wniosek osoby uprawnionej składany w formie pisemnej lub elektronicznej lub w formie dokumentowej (w szczególności drogą mailową).

10. Wniosek osoba uprawniona składa w kancelarii WSZ w Koninie, ul. Szpitalna 45 lub Zespole Poradni Specjalistycznych , ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1

11. W szczególnych przypadkach zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej wydaje Dyrektor.

12. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w szczególności poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii WSZ w Koninie pobiera opłatę, chyba że przepisy powszechnie obowiązujące wskazują podmioty lub okoliczności, co do których przedmiotowej opłaty się nie pobiera . Maksymalna wysokość opłaty za:

• jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
• jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
• sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli WSZ w Koninie prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.

13. Odpłatność z tytułu udostępnienia dokumentacji medycznej ustala Dyrektor WSZ w Koninie w odrębnym zarządzeniu. Wysokości opłat podlegają waloryzacji kwartalnie wraz ze wzrostem wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłaszanego przez Prezesa GUS.

14. W przypadku gdy dokumentacja medyczna, o której mowa w niniejszym paragrafie, wymaga jej przesłania na adres wskazany przez pacjenta lub uprawniony podmiot, pobierana jest opłata, zgodnie z obowiązującym cennikiem usług pocztowych.

15. Opłata pobierana jest przed udostępnieniem dokumentacji medycznej w kasie WSZ w Koninie Szpitalna 45 lub w portierni Szpitala przy ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1.

PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

1. Dokumentacja medyczna przechowywana jest w WSZ w Koninie przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
   • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
   • zdjęć RTG przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
   • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
   • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która przechowywana jest przez okres 22 lat.
2. Za archiwizację dokumentacji medycznej odpowiadają uprawnieni pracownicy WSZ w Koninie.
3. Po upływie okresu przechowywania, dokumentacja niearchiwalna może zostać zniszczona po uzyskaniu zgody Dyrektora Archiwum Państwowego w Poznaniu – po spełnieniu procedury, o której mowa w § 9 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1743).
4. Po uzyskaniu zgody Dyrektora Archiwum Państwowego w Poznaniu, dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
5. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z wnioskiem do WSZ w Koninie o wydanie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna wydawana jest uprawnionej osobie za pokwitowaniem.
6. W celu zapewnienia możliwości skutecznej realizacji uprawnienia, o którym mowa w ust. 5, WSZ w Koninie informuje pacjentów o zamierzonym zniszczeniu dokumentacji medycznej, poprzez umieszczenie na stronie internetowej www.szpital-konin.pl oraz wywieszenie w rejestracji ogłoszenia o planowanym zniszczeniu dokumentacji medycznej. Ogłoszenie zawiera informację o dacie zniszczenia dokumentacji, o roku z którego dokumentacja będzie niszczona oraz o tym, że pacjenci (lub inne uprawnione osoby, o których mowa wyżej) mogą dokumentację odbierać po uprzednim złożeniu wniosku na piśmie. Odbiór dokumentacji indywidualnej wewnętrznej może nastąpić w określonej w ogłoszeniu dacie lub okresie, po okazaniu dowodu osobistego przez pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną. Odbiór przedmiotowej dokumentacji może nastąpić w innym terminie po jego telefonicznym ustaleniu z administracją WSZ w Koninie.

Dokumentacja medyczna                                                                                                                    Cena
Za jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej                                                           16,32 zł
Za jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej                                                               0,57 zł
Za udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych                                  3,26 zł

Opłaty, o których mowa powyżej, pobierane są z wyłączeniem:

• pacjentów lub przedstawicieli ustawowych pobierających dokumentację medyczną po raz pierwszy w żądanym zakresie,
• w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.